Nas últimas décadas, o arsenal terapêutico para as doenças inflamatórias intestinais (DII) cresceu de forma expressiva, incorporando não apenas os anti-TNF, mas também agentes anti-integrinas, anti-interleucinas (IL-12/23 e IL-23p19), inibidores de JAK e moduladores do receptor da esfingosina-1-fosfato (S1P).
A despeito desse avanço, a complexidade das decisões clínicas aumentou: como escolher a terapia inicial mais adequada e quando sequenciar?
Terapias em destaque:
- Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe): ainda são pilares terapêuticos, especialmente em doença de Crohn (DC) com fenótipo agressivo (penetrante, estenosante ou perianal complexa).
- Vedolizumabe: destaque no tratamento da retocolite ulcerativa (RCU), especialmente como primeira linha em pacientes com risco elevado de eventos adversos.
- Ustequinumabe e inibidores de IL-23 (risanquizumabe, guselkumabe, mirikizumabe): demonstram eficácia robusta mesmo após falha prévia a outras terapias.
- Inibidores JAK (tofacitinibe, upadacitinibe): resposta rápida, opção promissora em colite ulcerativa moderada a grave, inclusive em cenários de hospitalização (pancolite grave).
- Moduladores de S1P (ozanimode, etrasimode): alternativa oral, especialmente na RCU leve a moderada.
Retocolite ulcerativa (RCU)
- Primeira linha em RCU moderada a grave
- O estudo VARSITY demonstrou superioridade de vedolizumabe sobre adalimumabe em remissão clínica e cicatrização mucosa.
- Meta-análises recentes indicam que upadacitinibe apresenta a maior eficácia para indução e manutenção de remissão, tanto em pacientes naïve quanto expostos a biológicos.
- Quando JAK inibidores são contraindicados, infliximabe, vedolizumabe, risanquizumabe e ozanimode surgem como boas alternativas em pacientes naïve.
- Pacientes com falha ao primeiro biológico
- Em falha a vedolizumabe, infliximabe, ustequinumabe, IL-23p19 e JAK inibidores são opções eficazes.
- Estudos comparativos demonstraram superioridade do tofacitinibe em relação ao vedolizumabe após falha a anti-TNF, com maior taxa de remissão livre de corticoide e resposta bioquímica.
- Pacientes multirrefratários
- Novas moléculas, como mirikizumabe, guselkumabe e etrasimode, mostraram eficácia em pacientes com múltiplas falhas, inclusive em cenários de refratariedade complexa.
- Colite aguda grave
- JAK inibidores como tofacitinibe e upadacitinibe demonstraram resposta rápida em estudos clínicos e coortes hospitalares. O estudo TACOS demonstrou benefício adicional da associação de tofacitinibe à hidrocortisona IV na fase aguda.
Doença de Crohn (DC)
- Primeira linha
- Estratégias precoces com biológicos nos primeiros 12 meses conferem melhores desfechos clínicos e endoscópicos.
- O estudo PROFILE demonstrou maior remissão sustentada com abordagem top-down vs step-up.
- O artigo SEAVUE demonstrou eficácia semelhante entre ustequinumabe e adalimumabe em pacientes naïve, com bons perfis de segurança.
- Estudos comparativos recentes
- O estudo SEQUENCE mostrou superioridade do risanquizumabe sobre ustequinumabe em remissão endoscópica.
- O GALAXI (guselkumabe) demonstrou superioridade sobre ustequinumabe em resposta endoscópica.
- O VIVID-1 (mirikizumabe) não demonstrou superioridade sobre ustequinumabe, apesar de eficácia clínica significativa.
- Recorrência pós-operatória
- Vedolizumabe reduziu a recorrência endoscópica em estudo randomizado (REPREVIO).
- Anti-TNF continuam como opção de primeira linha para profilaxia em pacientes de alto risco (penetrante, tabagista, perianal).
- Em casos de recorrência endoscópica, a intensificação da terapia deve ser considerada precocemente com base em escore de Rutgeerts ≥ i2.
Cenários especiais
- Anti-TNF e tiopurinas são seguros na gestação e lactação.
- 5-ASA continuam como tratamento de base na RCU leve/moderada.
- Metotrexato é contraindicado, devendo ser suspenso ≥ 3 meses antes da concepção.
- Inibidores de JAK devem ser evitados
- Evitar anti-TNF em pacientes com melanoma, linfoma, câncer recente ou de alto risco.
- Vedolizumabe, ustequinumabe e inibidores de IL-23p19 têm perfis de segurança mais favoráveis.
- Vedolizumabe e inibidores de IL-23 são preferidos pelo melhor perfil de segurança.
- Inibidores de JAK devem ser evitados em pacientes com alto risco cardiovascular ou trombótico.
Perda de resposta secundária e monitoramento
- A monitorização de níveis séricos e anticorpos é crucial, especialmente para anti-TNF.
- A reintrodução ou intensificação pode ser tentada em falha farmacocinética; troca de classe é indicada na falha farmacodinâmica.
- Após uso de anti-IL-23, anti-TNF podem voltar a ser eficazes, contrariando o conceito de resistência cruzada definitiva.
Considerações práticas
- Iniciar tratamento eficaz o quanto antes
- Evitar uso repetido de corticosteroides
- Considerar farmacocinética, comorbidades e adesão
- Planejar a próxima linha de tratamento
- Individualizar de acordo com perfil clínico
- Considerar custo e acesso
Conclusão
O manejo atual da DII exige uma abordagem personalizada e estratégica. O posicionamento e sequenciamento adequados de terapias avançadas, com base em evidências recentes e julgamento clínico, são fundamentais para alcançar remissão sustentada e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
