Se você percebe que, nos últimos anos, a discussão deixou de ser “usar ou não terapia avançada” e passou a ser “qual iniciar, quando avaliar a resposta, em que momento trocar e como definir o próximo passo terapêutico”, este artigo é particularmente oportuno.
Esse tipo de review ganha relevância no cenário atual porque a chamada “revolução terapêutica” expandiu de forma expressiva o arsenal disponível (anti-TNF, anti-integrina, anti-IL12/23 e anti-IL23p19, inibidores de JAK e moduladores de S1P), mas, ao mesmo tempo, aumentou a complexidade das decisões clínicas relacionadas a posicionamento e sequenciamento. Além disso, como os autores ressaltam, ainda não dispomos de biomarcadores moleculares/genéticos com aplicabilidade rotineira que orientem essas escolhas de maneira objetiva, o que torna ainda mais importante adotar um raciocínio clínico estruturado, consistente e reprodutível.
Ao longo do texto, os autores contribuem para “padronizar” a linguagem e a tomada de decisão ao delimitar com clareza dois conceitos centrais: posicionamento (positioning), entendido como a seleção da melhor terapia avançada como primeira linha para um cenário clínico específico, e sequenciamento (sequencing), definido como a estratégia terapêutica adotada após falha do tratamento inicial, seja por não resposta primária, perda secundária de resposta ou eventos adversos.
A partir dessa base, o artigo organiza de forma prática os principais determinantes da escolha na vida real: a decisão sobre a primeira terapia e sobre as etapas subsequentes deve ser guiada pela melhor evidência disponível, integrada à experiência clínica, às condições de acesso e à decisão compartilhada, considerando aspectos como via de administração, posologia, velocidade de resposta, durabilidade de eficácia e perfil de segurança.
Um ponto especialmente relevante é a ênfase de que variáveis não clínicas frequentemente influenciam de forma decisiva o planejamento terapêutico. Disponibilidade do medicamento, infraestrutura do sistema de saúde e limitações financeiras podem ser determinantes, sobretudo em cenários de acesso restrito a terapias avançadas. Além disso, fatores geográficos e epidemiológicos, como prevalência de infecções endêmicas (por exemplo, tuberculose, hepatite B e estrongiloidíase) também podem impactar a escolha do agente imunossupressor/biológico e o risco infeccioso associado.
O texto reforça ainda uma mensagem de grande aplicabilidade: tempo é terapia. Os autores destacam a importância de definir, desde o início e ao longo do sequenciamento, uma janela máxima para avaliação de efetividade, evitando tanto a interrupção precoce de uma terapia potencialmente eficaz quanto o atraso na troca quando a ineficácia já se tornou evidente.
Para apoiar essa decisão, a Tabela 1 sintetiza janelas práticas de avaliação por classe terapêutica, oferecendo um instrumento útil para consultório.
Complementando, a Tabela 2 funciona como um guia de princípios aplicáveis independentemente da molécula: iniciar terapias eficazes o mais precocemente possível quando indicado; evitar ciclos repetidos de corticoide antes de avançar para estratégias poupadoras; considerar fatores que alteram farmacocinética (como hipoalbuminemia e alta carga inflamatória); “pensar adiante” sobre a segunda linha; e incorporar custos, acesso e barreiras logísticas ao planejamento terapêutico.
Do ponto de vista de evidência, o artigo integra de maneira consistente ensaios clínicos randomizados, network meta-analyses e dados de mundo real para discutir posicionamento e sequenciamento tanto em retocolite ulcerativa quanto em doença de Crohn. Em RCU, por exemplo, as “pérolas práticas” incluem a discussão do estudo VARSITY, destacando taxas superiores de remissão clínica e cicatrização de mucosa com vedolizumabe em comparação ao adalimumabe na semana 52, e conectando esse achado ao raciocínio de primeira linha em doença moderada a grave.
Por fim, há um aspecto que merece destaque nesta newsletter: trata-se de um artigo com autoria brasileira. Em um contexto no qual grande parte das referências que consumimos vem de fora, é particularmente valioso ver um review prático, bem estruturado e atual, com “selo Brasil”, publicado em uma revista internacional, um sinal importante da qualidade e maturidade da nossa produção científica na área.
Referência
Imbrizi M, Azevedo MFC, Baima JP, Queiroz NSF, Parra RS, Ferreira SDC, Sassaki LY, Chebli JMF. Positioning and sequencing of advanced therapies in inflammatory bowel disease: A guide for clinical practice. World Journal of Gastroenterology. 2025 Aug 7; 31(29): 107745. DOI: 10.3748/wjg.v31.i29.107745.
